Aanmeldingsformulier

Onderstaand formulier graag volledig invullen. Dit zal naar uw e-mailadres worden verstuurd. U dient deze vervolgens uit te printen en ondertekend te sturen naar de Nederlandse vereniging van mensen met een Wijnvlek of Sturge-Weber syndroom (hierna genoemd Nv WSWs):
Nv WSWs
Gordelweg 97C
3037 AM ROTTERDAM

* verplicht


Voorletter(s)*:


Voornaam*:


Achternaam*:


MV

Adres (straatnaam + huisnummer)*:


Postcode + Woonplaats*:


Adres (extra informatie + land):


Telefoonnummer*:


Geboortedatum* (dd-mm-jjjj):


Nationaliteit*:


Burgerlijke staat*:
alleenstaandgehuwdongehuwd samenwonend

E-mailadres*:

Ik geef met het verstrekken van dit e-mailadres toestemming aan de Nv WSWs om mij via dit e-mailadres te benaderen.

Relatie met de aandoening (Wijnvlek en/of Sturge-Weber)*:


Geboortedatum van degene met de aandoening* (dd-mm-jjjj):

Indien zoon/dochter de aandoening heeft:

Voor- en achternaam zoon/dochter:


Geslacht zoon/dochter:
MV

Plaats van invullen*:


Datum van invullen* (dd-mm-jjjj):

Betalingsmethode contributie Nv WSWs

Indien u kiest voor een machtiging, vul dan uw gegevens hieronder in. Zo niet, ga direct door naar verzenden.

Machtigingsformulier contributie Nv WSWs

Machtiging doorlopende SEPA Incasso

Incassant:Nederlandse vereniging voor mensen met een Wijnvlek of Sturge-Weber syndroom
Adres incassant:Gordelweg 97 c
Postcode/woonplaats incassant:3037 AM ROTTERDAM
Land incassant:Nederland
Incassant-id:NL10ZZZ404789000000
Kenmerk machtiging:[contributiejaar + lidnummer]

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

  • Nederlandse vereniging voor mensen met een Wijnvlek of Sturge-Weber syndroom om eenmaal per jaar een incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven;
  • uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de Nederlandse vereniging voor mensen met een Wijnvlek of Sturge-Weber syndroom;

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na de afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam en voorletters:


Adres:


Postcode/woonplaats:


Land:


IBAN (rekeningnummer):


Datum akkoord (dd-mm-jjjj):



Nederlandse Vereniging voor mensen met een Wijnvlek of Sturge-Weber syndroom